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汪云志 推荐《清单革命》

评论

(汪云志 财讯传媒集团副总裁)

推荐语:

  关于世界和宇宙,其中很大一部分是我们无法理解也无法控制的,现在如此,将来也是如此。

  人类的错误可以分为两大类型。第一类是“无知之错”,我们犯错是因为没有掌握相关知识。第二类是“无能之错”,我们犯错并非因为没有掌握相关知识,而是因为没有正确地使用这些知识。

  “无知之错”可以原谅,“无能之错”不可原谅。如果解决某类问题的最佳方法还没找到,那么只要人们尽力了,无论结果如何,我们都能接受。但是,如果人们明明知道该怎么做,但却没有做,那么这类错误会让我们暴跳如雷。

  即便我们已经付出了很大的努力,但是由于复杂性造成的失败比因为没有责任心而导致的失败多得多。

  我们所掌握的知识的数量和复杂程度已经超过了个人正确、安全和稳定地发挥其功效的能力范围。知识的确救了我们,但也让我们不堪重负。

  我们需要开展一场伟大的变革来防止错误和失败,这一革命立足于已有的经验,既能充分利用我们所掌握的知识,又能弥补人类不可避免的缺陷和不足。

  这场变革就是:清单革命!

清单革命
文/Atul Gawande 译/王佳艺

坠落的“飞行堡垒”

  1935年10月30日,在俄亥俄州的莱特机场(Wright AirField)举行了一场非同寻常的比赛。比赛的主办方是美国陆军航空队,也就是美国空军的前身,而参赛选手则是两大公司研制的下一代远程轰炸机。比赛的结果本不该有什么悬念,因为在第一阶段评估中,波音公司研制的299型铝合金机身轰炸机遥遥领先,把马丁与道格拉斯公司(Martin and Douglas)研制的飞机远远地甩在后面。波音机的载弹量是军方招标要求的5倍,而飞行速度几乎是早先轰炸机的两倍。一位看过299型轰炸机试飞的西雅图新闻记者将其称为“飞行堡垒”,后来人们就一直这么叫它。美国军事历史学家菲利普?梅林格说这场比赛只是走走过场而已,军方至少准备向波音订购65架新型轰炸机。

  一群高级军官和公司高管目送299型轰炸机滑向跑道。这架飞机的机身外表非常光滑,外形非常抢眼,它的翼展有31米,机翼下吊挂了4台发动机,而以前的轰炸机往往只配备两台发动机。只见试验机呼啸着冲向跑道的尽头,略一抬头便腾空而起,以大仰角迅速爬升至近100米的高度。但突然之间,飞机就像一个醉汉一样倒向一侧,随即失速坠地,发生了巨大的爆炸。5人机组中有两人不幸遇难,其中就包括试飞员普洛耶尔?希尔少校。

  调查结果显示,这起事故并不是机械故障引起的,而是因为人为失误造成的。这架飞机比以往的飞机复杂许多,飞行员要照顾4台发动机,而且每台发动机的燃油混合比都有所不同。此外,飞行员还要操控起落架、襟翼、电动配平调整片(让飞机在不同速度下飞行时保持稳定的装置)和恒速液压变距螺旋桨等。由于忙于各种操作,希尔少校忘记了一项简单却很重要的工作:研发人员为飞机设计了一套全新的控制面锁定机制,但希尔在起飞前忘记对升降舵和方向舵实施解锁了。当地的报纸认为波音的新飞机“太过复杂,以致无法单人操控”。最后,军方不得不选择马丁与道格拉斯公司设计的较小的轰炸机。波音公司几乎因此而破产。

  不过,军方购买了几架波音机作为测试机。一些专家依然坚信这一型号的飞机是可以操控的,所以,一群试飞员聚到一起出谋划策。

  他们决定不做的事情和他们决定要做的事情一样有趣。他们并没有要求驾驶299型轰炸机的飞行员接受更长时间的培训,因为希尔少校的经验和技术已经是超一流的了,他是美国陆军航空兵的首席试飞员。这些专家想出了一个非常巧妙的办法,那就是编制一份飞行员检查清单。这张清单的诞生,从一个侧面说明了航空业取得了多么惊人的发展。虽然驾驶早期的飞机起飞也会让人感到紧张,但这毕竟不算难。在那个时候,使用清单开飞机就好比看着使用手册把汽车倒出车库一样荒唐可笑。但是,新飞机的操控复杂程度大幅提升,任何一个飞行员,无论他的记忆力有多好,飞行技术有多么高超,都不能保证自己可以在飞行的各个阶段准确无误地完成所有操作。

  在编制清单的时候,试飞员尽量做到简明扼要,他们把起飞、巡航、着陆和滑行各阶段的重要步骤浓缩在一张索引卡片上。卡片上列出的事项飞行员都知道该怎么操作,他们会根据清单的提示检查刹车是否松开、飞行仪表是否准确设定、机舱门窗是否完全关闭还有升降舵等控制面是否已经解锁。这些事情对飞行员来说真的都是一些简单得不能再简单的操作了,你可能会因此而质疑清单的有效性,但让我们看看清单的力量吧!

关键与必不可少

  和当年的试飞员一样,现在很多领域的专家,如软件设计师、财务经理、消防员、警官、律师,还有医生等,也面临着越来越复杂的工作,单凭记忆他们很难万无一失地完成自己的工作。也就是说,现在很多领域已经成了不能由单人操作的“飞行堡垒”。

  但是,人们还是很难相信像清单这么简单的东西真的会有用。人们承认自己在工作中会大意,会犯一些低级错误,甚至是毁灭性的低级错误。但是他们坚持认为自己的工作太复杂了,根本无法将其缩减到一张卡片之中。

  比如,现在疾病的种类有很多,远远超过了飞机的种类。一项对宾夕法尼亚州的41000名创伤病人进行的调查研究显示:光是对这些创伤病人,医生就做出了1224种不同的诊断,这些诊断的组合有32261种之多,这就好比有32261种不同类型的飞机要降落。为每种飞机在各种条件下的降落过程编写正确的程序是不可能做到的,所以,医生们对于一张小小的清单到底能起到多大的作用从心底里表示怀疑。

  即便如此,医生们也并非完全不采纳与清单相似的做法。比如,每家医院都会跟踪记录病人的4项重要体征,分别是体温、心率、血压和呼吸频率。这些数据能够让医护人员对病人的健康状况有一个基本了解。我们很清楚,这4种数据少了哪一个都会出状况。比如,某位病人的3项指标都非常正常,看起来没有什么问题,你都认为他可以出院了,但第四项指标可能显示这名病人正在发烧,或者血压偏低,或者心跳过速,忽视任何一个信号都可能会危及病人的生命。

  在20世纪初,水银体温计开始广泛使用,而俄罗斯医生尼科拉?科罗托科夫发明了通过使用充气袖套和听诊器来测量血压的方法。从那时起,医生就掌握了测量重要体征所需的方法。虽然与单独使用某种测量方法相比,测量4项体征数据更有利于医生准确掌握病人的病情,但是医生并没有做到定期记录。在复杂的环境中,专家们要应对两大困难。第一种困难是人类记忆和注意力的谬误。在重压之下,人们特别容易忽视一些单调的例行事项。(当一个病人呕吐不止,而他的家人不停地向你询问病情时,你很容易忘记为病人测量脉搏)对于被工程师称为“或全或无”的过程来说,记忆错误和注意力不集中是非常危险的。无论是去食品店买做蛋糕的原料,还是为飞机起飞做准备,或是在医院里诊断病人的病情,错过任何一条重要信息都会让你付出的努力彻底泡汤。

  但是,第二种困难一样不可小觑,那就是人们会麻痹大意,会故意跳过一些明明记得的步骤。毕竟,在很多复杂的过程中,某些步骤并不总是那么重要。飞机的升降舵一般来说总是处于解锁状态,在大多数情况下,对其进行检查纯粹是在浪费时间。但就及时跟踪病人的4项体征而言,或许这种做法只能在50个病人中发现一次险情。人们会一直说“以前从来就没出过这类问题”,直到真的发生了严重后果为止。

  清单似乎能帮助我们防范此类错误。它们会提醒我们不要忘记一些必要的步骤,并让操作者明白该干什么。这不仅是一种检查方法,而且还是一种保障高水平绩效的纪律。这种方法对定期记录病人体征发挥了重要作用,当然,这并不是医生的功劳。虽然护士们非常欢迎这些革新,但是医生们对相似举措却并不热衷。他们认为:表格和清单是护士把弄的玩意儿,这些都是些无聊的东西,接受更多专业训练的医生们根本不需要这些东西。

让清单变成理性的选择

  不过,在2001年,约翰?霍普金斯医院一位名叫彼得?普罗诺弗斯特的重症监护专家决定试验一种为医生准备的清单。他并没有把重症监护团队在一天中所要进行的所有操作都写进这张清单,而只是在数百种操作中挑选了一种进行试验,那就是防止中心静脉置管感染。

  普罗诺弗斯特和他的同事在随后的一年中一直对清单进行跟踪。试验结果令人惊奇:插入中心静脉置管10天引发感染的比例从11%下降到了0。15个月后,在此期间,只发生了两起置管感染。统计显示,在约翰?霍普金斯医院,清单的实施共防止了43起感染和8起死亡事故,并为医院节省了200万美元的成本。

  普罗诺弗斯特开始动员更多同事参加试验,他们还测试了其他几种清单。研究人员发现,仅仅是要求重症监护室医护人员为日常操作编写清单就能显著提高他们的绩效水平,并能让病人在重症监护室里的停留时间减少一半。

  普罗诺弗斯特发现,除了上述效果之外,医院里的清单也可以在其他领域发挥作用——它们帮助我们记忆关键步骤,并且清晰地列出了操作过程中必不可少的基本步骤。普罗诺弗斯特惊奇地发现,即便是一些经验丰富的医务工作者也会忘记某些预防措施的重要性。在引入呼吸机检查清单之前对重症监护室医护人员所做的一项调查显示,虽然大量科学证据显示,给接入呼吸机的病人服用抗胃酸药是非常重要的,但还是有一半数量的医护人员并没有意识到这一点。普罗诺弗斯特发现,清单为基准绩效建立了更高的标准。

  不过,这个法子看起来非常原始,非常不起眼。普罗诺弗斯特总是被同事们称为“聪明绝顶”、“灵感泉涌”的“天才”,他在约翰?霍普金斯大学的公共卫生学院获得了医学博士和哲学博士学位,他所接受的专业训练包括急诊治疗、麻醉学和重症监护。但清单并不是什么新发明,难道真的要接受那么多高等教育才能想到运用这个简单的方法吗?或许,还真的需要。

节选自《清单革命》
浙江人民出版社2012年7月

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