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从医院创收“潜规则”谈医学界现状

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  【毕友导读】:本文由四川大学2009级MBA、成都市的六人民医院护理部副主任季巧推荐。医院创收、过度医疗……一提到这些词,大家的第一印象就是:潜规则。然而,除了批判和痛恨之外,分析这些潜规则背后的原因或许更有意义……


从医院创收“潜规则”谈医学界现状

  曹思源老师发来一份word文件,是《南方周末》上的一篇文章,题目是《公立医院创收潜规则》,要我谈谈想法。我搜了一下,搜到了网络版,(揭秘公立医院创收潜规则:给病人多做检查,作者柴会群),只是题目又多了两个字“揭密”。文章写四川某市医院如何搞创收,题目还用了“潜规则”字样。潜,给人的第一印象跟阴谋诡计差不多,再加上“揭密”,单就写作手法而言,作者已通过遣词造句在向读者暗示——医院搞创收是错的。

  我一不否认作者所写是实,二不否认兰医生所说是实,同时,我也不认为那位院长“搞创收”这点有什么不对——这和他个人的贪腐完全不是一个概念。这不和稀泥么?不是,其实一点都不神秘,我们不妨再往深水区走走,追寻更深一层的真相。

  首先请作者换位思考:在市场经济主导下,如果你是这家医院的院长,你应怎样、你会怎样。目前我国医院的经营现状,绝不是某一个医院的院长突发奇想,别出心裁搞出来的,作者也说了:搞创收是正当收入、许多医院都这样搞。那就说明搞创收是普遍现象,那就应当进一步追问:为什么会有这样的“普遍现象”?难不成中国医院的院长们都当得不耐烦了,全都找办?也就是说,既然医院的经营创收普遍存在,那必然就有不得不这样做的客观现实原因。

  目前我国医生技术级别共分五级:医士、医师、主治医师、副主任医师、主任医师。兰医生的技术级别是“副主任医师”,相当于大学里的副教授,作者也不得不认可一个事实:象兰医生这样在医院收入靠前的人,如果没有绩效工资,每月保底工资也就只有区区1600元,这是一个高职医生应有的收入水平么?作者自己是这样的收入吗?安于这样的收入吗?高职医生尚且如此,下级医师和护士又当如何呢?

  我一向认为,在指出“不该怎样”的同时,应同时指出“应当怎样”,拿出一个大体合理的方案,才是一种负责任的态度。

一、现代文明社会,医生应是高收入群体

  医学是专业性极强、综合素质要求非常高的学科,别的专业大学四年毕业,医学五年,仅此一点就很能说明医学专业的特殊性了。专业技术要求高,责任意识要求高,家庭投入高,劳动强度大,关系到人的生命,这样的一个专业,在任何一个国家,都理应是高收入人群。事实上,在其他发达国家,医生确属于高收入人群,医生的收入水平,也体现着一个国家对生命的尊重程度。医生收入高才是合理的、天经地义的,医生收入低,那就说明这个社会有问题。

  说了“应当怎样”,再看“实际怎样”。我在《关于医改的几点想法》一文中出示了几组数据,我国医生和美国医生的平均收入,差距达20-30倍,劳动强度却比美国医生大得多。也就是说,中国医生应该达到的收入水平,没达到,不该出现的过劳,却出现了。而且,中国医生的收入与国内其他行业相比,也不是高收入人群。

  长此以往,谁愿从医?其后果是:高中生的家长不愿让自己的孩子考医学院校,优秀人才本身不愿意从医,已经从医的改行,最终必然导致医疗行业低素质化、荒漠化,医学专业无才无能者占据大多数,最后——你还敢找医生看病吗?患者将成为最终受害者,也是最后倒下的那块多米诺骨牌。

  在“医生应当是高收入群体”这个基点上,达成共识,才能进行下一步讨论。如果你否认这一点,认为医生群体就应当是低收入群体,就应该要求医生做绝对道德主义者,就应该只讲为人民服务别谈钱,就应该每月拿1600元过共产主义,那好——下面的文字就没必要看了。

二、医院搞创收的深层原因

  一个合理的社会,应当保障每一位公民公平享受医疗资源,医院应该呈现其公益性,医疗服务应成为一项社会福利。因此,医院不应该搞创收。既然知道医院搞创收是不合理的,那为什么医院还要搞创收呢?是不是中国的财迷都跑到医疗系统了?显然不合逻辑,而且,相对于官场及其它行业,医界要纯洁N倍。

  在计划经济时代,医院是不搞创收的,那种医疗制度可行否?经历过那个所谓的“免费医疗”年代的人,会记忆犹新,没有经历过的,可参照当今朝鲜,毫无疑问答案是否定的。改革开放后,1985年医改全面展开,1989年2月卫生部和国家中医药管理局联合发文《“七五”时期卫生改革提要》和《卫生部门加强精神文明建设的九点意见》,政府直接投入逐步减少,换句话说:给政策,不给钱——医疗领域逐步从公益性质走向市场化。

  1992年邓小平南巡后,十四大确立了“社会主义市场经济体制”的目标,同年9月,国务院发文《关于深化卫生医疗体制改革的几点意见》,卫生部紧跟其后,号召医疗界“建设靠国家,吃饭靠自己”,这话说得再明白不过了——医院职工要吃饭,靠自己去挣钱。

  医院职工不光是医生、护士,还有药剂人员、麻醉师、医疗器械维护人员、后勤、车队、保洁、财务、行政管理,以及各种辅助检查科室的医技人员:检验、影像、B超、心电、脑电等等,请问,在行政市场化了的前提下,医院还怎样体现其公益性?如果不搞创收,一个副教授级别的医生每月1600元,医院如何生存?如果倒闭,国人到哪里去看病?

  所以,院长鼓励创收有错吗?不合理的制度,导致不合理的结果,按“负负为正”定理,在不合理的制度下,不合理的手段才能追求合理。这个公式很简单:

  不合理的制度→不合理的创收手段→努力达到收入水平的期望值→尽力不要被文明社会应有的公平合理拉下太远。

  然后再来看第二个公式:不合理的制度→合理的手段(追求极端道德不搞创收)→必然达到不合理的结果(医生成为低收入人群)→医疗队伍低素质化、荒漠化、医院散伙→患者受害。

  从这两个公式中,你认为哪个公式更能挽救这个社会呢?哪种途径尚能维持医疗队伍不至于令人不堪呢?哪种途径更有利于患者就医呢?换句话说,在医疗制度不合理的前提下,医疗机构搞创收就是在追求合理,就是合理的。

  现实中,医院并没有失控于政府,医院的经营并没有向政府部门隐瞒,如此普遍的存在,政府部门不能说不知道,而且在不少地方,医院院长对医院还有保值增值的责任,对医院院长的考核,也不缺少经营指标,对医院的所谓工资绩效(奖金)总额,政府部门也是要实施管控的,依据往往就是上一年度的收入情况。

  因此,无需细究医院的绩效考核制度如何如何,过度医疗、开单费、提成怎样怎样……更无需神神秘秘地搞什么“揭密”——体制之下,无可奈何,要想生存,唯有创收——就这么简单。除了红包来自于患者关乎道德外,其余均与道德无关,而与制度密切相关。也因此,我反对拿红包,却一直主张可以拿回扣,拿完回扣交财务,由财务统一分配,一来弥补医生付出的劳动与极不相称的收入之间的差距,二来常有救治好逃跑的患者,也可以用来弥补这部分损失。

  药品回扣来自于商家,医生收与不收,都不影响“看病难,看病贵”这个结果,收,药价是那么高,不收,这部分钱不是摊到患者头上用来降低药价,而是被药品经销商揣进个人腰包,药价不会因此而降低,无论这笔钱进了张三还是李四的腰包,都没有本质的不同,都不影响结果——从医生兜里转移到经销商兜里,解决不了回扣问题。

  解决回扣问题不是靠医德医风,而应当靠制度,让医生收入水平远远高于回扣,面对千二八百的回扣医生会觉得是在污辱自己——那时候,回扣自然消失。靠怎样的制度?下面进一步探讨。

三、当前中国医疗现状

  1.医疗报销制度不合理

  2011年美国医疗卫生支出占GDP总额的17.9%,同年我国的医疗卫生支出占GDP总额的1.35%,再看来源于世界卫生组织(WHO)的一组数据:1995年至2012 年世界各国医疗卫生支出占GDP 的比重,如下图:


  从图中可以明显看出,我国与印度最低,要知道我国人口数最多,同时提醒——我国的医疗投入被100%免费医疗的特权阶层占去了绝大多数,因此,把特权们用完剩下的大约20%左右,再人均一下,我就不细算了。

  2005年9月,联合国开发计划署驻华代表处发布《2005年人类发展报告》,指出我国医疗制度没有照顾到底层特别是农民阶层,医改失败。后来我国政府也意识到了这个问题,于是尝试纠错,开始加大医疗投入,然而,医疗投入与GDP的比值始终很惭愧,医疗保险覆盖面有宽度,强度却远远达不到国际水平,再加上特权滥用,造成了极大的医疗资源浪费。

  同时,医疗投入与就医人群的增长也不成正比,虽然投入是加大了,但就医人群增长更快,投入的钱跟不上增长的人。于是,政府卖好——你看,我们的医保都覆盖百分之九十以上了,而医生受过——百分之九十多的覆盖率是真,报销比例低更是真,低收入阶层还是看不起病。医保覆盖率的真相是:有覆盖面,无覆盖强度。

  医疗报销制度不合理表现在:报销制度向高收入阶层倾斜,越是低收入人群尤其是农民,越是报销比例低。这是造成低收入人群“看病难,看病贵”的最为直接的原因。

  ——这种制度下看不起病才是大白天,看得起病那是有鬼了。

  “看病难,看病贵”本应由政府承担起责任,应该靠加大低收入阶层的报销比例来解决,但,我国实际情况不是这样,而是靠人为压低医务工作者的服务价格来解决——医生,承担了本不该由医生承担的政府责任。

  2.压低医生的劳务价值不合理

  目前基层医疗机构正在按政府要求全面铺开“零差率”药品销售,所谓零差率,就是一分钱不挣——瞧我们政府多好,感谢党感谢政府。可是,医护人员的收入呢?却还是要自己挣,医疗服务费定价呢?却还是那么低:美国接生一个顺产的婴儿1万5千美元,我国接生一个顺产婴儿5千元人民币(北京实为3千多元);美国做一个B超1200美元,中国大型三甲医院120元人民币。咨询美国医生10分钟200美元,咨询中国医生无限时免费——看不到尊重医生劳动、尊重生命的迹象。

  也就是说:我国是在靠人为压低医务人员的劳动价格来换取医疗服务的公益性的,如果不是靠牺牲医务人员的利益来换取,那么就连现在仅有的这些公益性都是达不到的。如果医务工作者不同意拿自身利益来换取全社会的医疗福利怎么办?两条路——要么辞职干别的,要么出国去当医生。应该感谢谁?其实,真正应该感谢的,是中国医生,是每一位医务工作者,是他们在为全社会的医疗服务买单——这才是真相。

  同时,文章只写了创收项目,另一面的亏损项目却未提及。2010年,北京市卫生局和财政局对8家综合医院2000多个医疗项目进行成本核算,结果是:赢利项目占43%,亏损项目占57%,其中护理、治疗、门诊挂号、诊疗、住院,全部亏损。

  文章说“为了遏制医院靠卖药创收,卫生部门设立了一项针对医院的考核指标——‘药占比’,规定公立医院医疗收入中药品份额不得超过一定比例(通常是40%左右),否则将给予处罚。”

  然后文章又说:“医院很快找到对策:通过给病人多做检查来‘冲药比’”,这我就不明白了,一个医院,在医、药没有分家的大前提下,既不让卖药,又不让开单,那让医院做什么?只允许做手术?我觉得作者应当给出一个合适的比例——应当怎样,即:药费占多少,检查费占多少,手术费占多少,否则,怎么做才是对的?让人无所适从。或者我给出一个:药占比40%,另60%靠风,你满意了吗?所以说,如果不解决制度问题,就会走向一个悖论,走向死胡同,什么问题也解决不了,反而会致使结果越来越糟。

  药价、各种检查费、住院费等等,医院都无权制定收费标准,医院是执行单位,是执行物价部门的规定,这是最基本的常识。请记住这个常识。一方面是医疗服务市场化,另一方面是医疗定价严重违背市场规律,完全不能体现医生的价值,不能体现尊重生命。

  医疗机构不是慈善机构,没有捐款来源,医疗机构不是税务机构,没有税收来源,相反,医生个个都是纳税人,如果把创收的路全堵上,每月1600元保底薪,医学行业能吸引来优秀从业人才吗?所以,院长“搞创收”在情理之中。同时,医疗机构不是权力机构,没有立法权,没有司法权,没有监督权,政府不听医院的,医院监督不了政府;医疗机构不是军警,无力保护自身安全,医疗机构也不是媒体,没有为维护自己的权益而呼喊的机构平台,即便有张健康报,那也是听党的不听医生的,你懂得。

  医生愿意搞创收吗?其实最不愿意搞创收的是医生,压力太大,谁不愿意安心学习提高技术把主要精力用在诊疗工作上?谁愿意搞“成本核算制”把精力放在绩效考核指标上连一支笔、一张纸、一只插线板、水费、电费、暖气费、维修费、行政、工勤、房费都要被扣消耗?是的,你没有听错,真相是:各临床科室占用多少房间也算“经营成本”,是被扣钱的,医生开药用的处方纸,也是算消耗扣医生的,包括我本人搞行政管理工作无创收,也是靠他们养活的。

  搞创收最难受的是医生,被体制限制收入过低的是医生,为体制受过的还是医生。

四、怎样的医疗制度才是合理的

  “靠创收获得高收入”,显然违背了医疗服务的公益性质,何况医生的收入水平,还远远达不到“高”,“靠创收维持收入”才是当前医学界现状的准确描述。在医院不搞创收的情况下,怎样让患者看得起病,同时又让医生成为高收入人群?只有一条路——财政投入。

  医院不搞创收的根本是,也必须是——强大的政府支持,医药分家,把医生的技术服务价格大幅度提高,然后患者走医保报销,这样,医生就用不着搞创收了,还看得起那几块钱的开单费、提成费、回扣吗?政府投入不是说用来给医生发工资,医生自己能养活自己,别压低就行,还原医生的劳动价值就行,政府投入是用来给患者报销医疗费,即,政府为公民购买医疗服务,以此来体现医疗服务的公益性,这样,患者还会“看病难,看病贵”吗?再用第三个公式来表达,一目了然:

  合理的医疗制度(→不需要不合理的创收手段,故此步省略)→医生达到合理的收入水平→公平的报销制度,患者看病没有了沉重的负担→医疗服务体现公益性→达到文明社会应有的公平、合理。

  现在很清楚了,医院搞创收,并非院长之过,相反,是医院迫不得已的应对措施,真正的责任人是政府,然而非常遗憾的是,我没有看到作者对制度的思考、对政府的问责,不寻找医院创收的根本原因,不把目光盯在制衡权力上,而是把目光锁定在医疗机构、医护人员身上,从根本上定位就是错了,着眼点就是错了,哪怕他有多少论据证明自己的论点是正确的,也只能是在歧路上离真相越来越远,直至背离公平,背离正义,甚至背离人道。

  医界境况已是如此窘迫,到医院蹲那么几天就了解医学界的真相了?之前有过记者到医院“卧底”的行为,这都不是解决问题的根本办法。不直面“看病难,看病贵”的深层原因,也是当前媒体的通病,不敢触及敏感区,不敢问责政府,我当然也理解记者的难处,没有新闻自由的苦闷,但至少不应当把责任推给医护。

  医改不是医疗行业能够独立完成的,医改是整个体制中的一个环节,牵一发而动全身,有赖于政治、经济、法律等各个领域全方位协同共进,才能最终完成。记者拿医生开刀比揭露地沟油安全,比揭密官员财产更安全,医学界知识分子云集,那么多杀医案,反抗的很少,反正医生不会打人,又能拿稿费,还能两头讨好——为政府分忧,政府说好,表面上看起来好象是在替患者说话,患者也说好——在记者行业中,“揭密”医生是最安全的、讨巧的、实惠的。

  不知道真相不是错,但如果明明知道真相,还继续帮政府脱责,继续在医疗机构、医护人员身上寻找原因,很容易成为体制的帮凶。

  在不合理的制度下,为了尽力达到合理,医院付出的代价也是惨重的,曾出不穷的杀医案就是,过程中患者也是受害者,过度医疗就是。可是,人们只看到了过度医疗,却看不到过度医疗背后的原因,人们只知道指责医生态度不够好,却看不到各种人员结构失调,看不到一起又一起的医生过劳死。在残忍的现实面前,医生成了医改失败的替罪羊,医患矛盾不断升级,最后又恰恰是医、患成为最直接的受害者。

五、医学界正在发生什么

  文章没有提及人员结构问题,但人员结构问题是当前医学界普遍存在的大问题。记者外行有疏漏,我们应该指出。我在《关于医改的几点想法》一文中出示过几组数据,床护比、医护比,比例失调,导致医务工作者过劳,其实更为严重的是医生与患者的人数增长不成比例。

  患者要求看病不要排长队,医生服务态度好,这是无可厚非的。但实际上做不到,在现行医疗制度下,如果从医德医风上找原因,是找错庙门儿了——当前国内各行各业,论德,医界是最不坏的群体,也是保有人性底线、最为尊重生命的群体,你再找出一个群体来跟医界仔细比一比就知道了。所以我们应该再深入探讨原因,才能找到解决问题的根本办法。

  随着医疗保险覆盖面的加宽,一个不可否认的事实相伴而来:人们的健康意识普遍提高,就医人群加大,而编制制度限制着医疗队伍的人员数量,医疗队伍的绝对数是提高了,但却与就医人群的增长速度不相匹配,这就决定了中国医生的劳动强度——堪称世界之最,中国护士的扎液水平,亦为世界楷模,顺便说句题外话:广东卫视某主持人因女友扎液四次才进去就扬言要杀人,一方面显示了他的粗鄙,另一方面显示了他的无知——国外同行护士扎四针进去,那是很常见的事,因为她们没有面对那么多病人的机会,扎液技术远不如中国护士娴熟,尤其是中国儿科护士,那是世界护理界的顶极高手。

  纽约时报中文网2012 年9月12日《中国人看病为何难》:“据卫生部2011年统计公报,截至当年末,全国执业(助理)医师246.6万人,每千人口执业(含助理)医师1.82人。在世界卫生组织统计的193个国家中,中国的每千人口执业医生数排名80位,而古巴每千人口拥有医师6.4人,口腔医师1.8人,是中国的四倍多。最近6年中国共有100多万人通过临床执业医师资格考试,但有40万人没有注册。也就是说,这40万人都没有选择从事医疗行业。”

  与医疗行业人数紧张相对的,是患者人数的快速增长:“由于压力、不良生活习惯、环境污染等原因,中国的患病人口激增。根据官方预测报告,从2000年到2025年,中国患者人数将增加近70%,住院量增加超过43%”,再加上刚才我所说的人们的健康意识普遍提高,人均就医次数也在增加,打个比方:原先是100人每年就医1次,现在是200人每年就医2次。一边是需求量加大,另一边是从业人员流失。于是,怕上厕所耽误时间连水都不敢多喝、加班加点,成为医务工作者的常态,医生过劳死的案例频发。

  2010年3月《京华时报》报道,一项调查显示,28%的医护人员有焦虑、烦躁感,12%的医护人员患有抑郁症,80%的医护人员有疲劳感,55种社会职业中,医生自杀率排第一位,男性医生自杀率是普通男性的3.7倍。”在这种情况下,你还要求他面带笑容、服务态度好——他还笑得出来吗?他能活着平安退休就是行业英雄。就在我这篇文章接近尾声的时候,又传来一个消息:南京鼓楼医院一位年轻护士因工作压力大,不被理解和尊重,在家自己静推了3支氯化钾自杀身亡。

  除了编制制度的限制以外,医疗环境恶化、劳动强度大、收入低,是从业人员不足的三大主因。而人员不足,又进一步加剧了医患矛盾。因为排队、挂号、就医等候时间长而焦躁、打骂医务人员的事件时常发生,事实上,国外解决排队问题,用的是预约制,除急症外就医均需预约,排队等三个月那是常事,只是把在医院排队,变成了回家排队,预约制可以有效缓解人们在医院排队时产生的焦躁情绪,缓解医患比例失调造成的医生过劳,应可成为未来中国诊疗方式的发展方向。

  医学界正在发生什么?形势有多严峻?我想用《纽约时报》那篇文章做结束语:“与医生数量不断减少相对应的,是患病人数大幅增加,每一个医生的工作量,都是十年前的数倍。如果政府继续不作为,社会舆论没有改善,医生的工作量,风险压力和生存环境如此糟糕,辞职必将成为很多医生的第一选择。普通公民未来的就医形势,将进一步恶化。”而且,短期内不会有大的改观。

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